Movimento Antispecista

Richiesta di iscrizione

(Il richiedente conferma di aver preso visione dello Statuto datato 16.02.2001)

 

Nome e cognome (*):                                                                                                                       genere (M/F):____

 

Data/luogo di nascita (*) data:         /          /                  Luogo di nascita:                          

 

Codice Fiscale                                   :

Titolo di studio                                 :                                                                    

Professione                                        :                                 

Residenza             (*)                         :             

                                                         

                                            CAP:                        Comune:                                                                              Prov.:

 

Per le associazioni:

Denominazione (*)            :                                                                                              

Sede sociale       (*)            :

NB: (indicare sopra i dati del rappresentante legale)

 

Telefono                               :                                                  fax.:                                   Cellulare:                                      

 

E-mail (1)                             :                                                            

 

Qualifica di iscrizione richiesta (barrare in corrispondenza) (*)

 

Simpatizzante :_____                                        Aderente:____                                                 Aderente attivo:____   

(v. art. 7 Statuto)                                                  (v. art. 4 e 5 Statuto)                                    (v. art.4 e 5 Statuto)

                                                                             

Incarichi o candidature presso altri enti associativi, partiti, sindacati, o organismi istituzionali:

 

               

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(*) dati indispensabili.

(1) In mancanza  di e-mail, le comunicazioni ufficiali (escluso il Notiziario, reperibile sul sito www.antispec.org), verranno inviate all’indirizzo sopra  indicato nei casi previsti  dallo statuto.

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Il sottoscritto prende atto che i propri dati personali sono raccolti solo al fine di promuovere le iniziative del Movimento Antispecista, e gestiti elettronicamente. Dà il consenso al trattamento dei dati suddetti nei limiti delle finalità statutarie e di quanto previsto  dal dlgs 30/6/2003 n. 196 (codice protezione dati personali) e successive modificazioni.

 

Data:        /         /                .                                                                                                              Firma (leggibile)

                                                                                                                              (Rappresentante legale per le associazioni)

                                                                                                                            

                                                                                                                             _____________________________________  

Inviare a:                  

Movimento Antispecista  - Via Principale, 11; 20856 – Correzzana (MB)

E.mail: ma@movimentoantispecista.org (Att.ne Massimo Terrile).

 

La compilazione del presente modulo non costituisce obblighi di alcuna natura. L’iscrizione è gratuita. L’elenco degli iscritti ed i relativi dati sono pubblici, salvo diversa disposizione scritta  degli interessati (v. art. 19 dello Statuto).                                                                                                                        (Vers. 1.09.2014)

Nota: la richiesta di iscrizione (ad esclusione dei richiedenti in qualità di 'simpatizzanti'), è soggetta per statuto all'approvazione del Consiglio direttivo. Si prega di accompagnare il presente modulo, stampato , compilato e sottoscritto, ad un 'curriculum vitae' a fine di sveltire tale procedura. Gazie.